A referência aos códigos deontológicos e à bioética que acabámos de verificar na formação ética e deontológica de enfermeiros tem um paralelo na formação dos médicos. Porém, dado o modo como ambos os grupos profissionais consideram o respectivo código deontológico, torna-se necessário proceder a algumas distinções que faremos a seguir.
A associação entre bioética e deontologia justifica-se pelo carácter derivado da deontologia, entendida como constructo jurídico que retira a sua força da agremiação que o adopta, mas que busca a sua fundamentação no conhecimento científico actualizado e na reflexão sobre princípios éticos fundamentais. O próprio enunciado do Código Deontológico dos Médicos Portugueses considera, no seu preâmbulo, o texto subsequente como de natureza jurídica e de carácter dinâmico, derivado da Ética Médica.
Contudo, em resultado dessa aproximação, não raro se transferem para a deontologia as ambiguidades do conceito de bioética (referindo-a aos problemas que colocam ao agir humano; quer os fenómenos da vida globalmente considerados; quer os específicos da vida humana, nomeadamente os associados ao seu início e ao seu termo; quer, ainda, as implicações clínicas de tais fenómenos). Por outro lado, o frequente divórcio entre a investigação científica e o conhecimento ético e respectiva fundamentação (antropológica, axiológica e ontológica) gera novos equívocos e dificuldades à reflexão bioética, de si interdisciplinar, que se reflectem, de novo, no ensino da deontologia profissional.
A análise comparativa dos códigos deontológicos de médicos e enfermeiros repercute uma divergência de perspectiva que encontramos no ensino da deontologia e que, por sua vez, reflecte também a dupla perspectiva emergente dos “princípios bioéticos”.
Beauchamps e Childress formularam, nos primórdios da bioética, os quatro princípios ainda hoje considerados fundamentais nesse quadro: beneficência, não maleficência, justiça e autonomia. Pellegrino considera que tais princípios se situam, do ponto de vista da finalidade, na preocupação pela cura. Em nosso entender, do ponto de vista da fundamentação ética, ocorre alguma ambiguidade, pois ao mesmo tempo que se posicionam numa perspectiva consequencialista (são boas as acções que conduzem a consequências positivas ou favoráveis), estabelecem um modo de proceder aparentemente próximo do kantiano, deduzindo-se a prática concreta da aplicação dos referidos princípios (que se pressupõem universalmente válidos). A natureza da enfermidade determina os procedimentos (aquém de quem seja o doente e qual a sua situação e para além da pessoa do médico). Por isso o critério para ajuizar da sua bondade é igualmente impessoal (à semelhança do “observador ideal” do consequencialismo). Não raro, na explicação do princípio da beneficência, nos deparamos com uma distinção entre beneficência e benevolência, ressaltando a superioridade da primeira, justificada pela universalidade da razão relativamente à volatilidade dos sentimentos.
O código deontológico dos médicos portugueses enuncia no seu preâmbulo os referidos princípios da Escola de Chicago e, embora reflicta também outros princípios entretanto reconhecidos pelos documentos internacionais (vulnerabilidade, dignidade, integridade), é este o seu foco fundamental. A deontologia é, nesse enquadramento, “o conjunto de regras de natureza ética que, com carácter de permanência e a necessária adequação histórica na sua formulação, o médico deve observar e em que se deve inspirar no exercício da sua actividade profissional” (artº. 1º.). O procedimento deontologicamente ajustado consiste, assim, no cumprimento de obrigações (deveres) racionalmente deduzidas e universalmente aplicáveis, a partir dos referidos princípios.
Da verificação deste modo de proceder resultou, quanto à sua interpretação, o paralelismo com a chamada “ética da justiça”, quer identificada com a ética kantiana, quer com a teoria do desenvolvimento moral de Kohlberg conhecida pelo mesmo nome. Porém, esta aproximação é ilegítima pela própria filiação filosófica dos princípios da Escola de Chicago e conduz a ambiguidades, como tentaremos explicar adiante.
Quanto ao código deontológico dos enfermeiros, coloca a tónica na excelência dos serviços prestados, indiciando que o paradigma em que se funda é distinto: não se trata da formulação de axiomas para a dedução lógica de deveres universais, mas sim da responsabilidade do profissional face à pessoa do paciente e à comunidade, responsabilidade que enforma todos e cada um dos cuidados prestados. Esta perspectiva, habitualmente designada como “ética do cuidado”, permite, por um lado, incorporar no reflexão deontológica todas as situações em que não é possível curar (pelo que se revela mais universalizável), apelando, por outro lado, a um leque de competências de natureza pessoal, excedendo o racional ou intelectual (compaixão, confiança, compromisso que se traduzem em actos de acolhimento, escuta, ajuda...), em ordem à definição de traços de carácter que definem o comportamento habitual do profissional e o caracterizam como pessoa.
Ainda que sejam formulados princípios (vulnerabilidade, dignidade, solicitude, integridade, mas sem esquecer os anteriores de beneficência, não maleficência, justiça e autonomia), estes não são ponto de partida para um raciocínio lógico; antes tentando enunciar as condições para o cuidado da pessoa vulnerável, una e única, afastando-se da perspectiva da cura como única finalidade, e encarando-a como uma das formas de cuidar.
Assim, os princípios bioéticos em que se funda a deontologia dos enfermeiros aproximam-se da perspectiva de Peter Kemp, para quem autonomia, dignidade, integridade e vulnerabilidade são expressão das finalidades a que devem obedecer as normas para uma “vida boa”6. Nesse quadro, o princípio fundamental é o da vulnerabilidade, ontologicamente anterior aos restantes e fruto do reconhecimento mútuo da necessidade e finitude humanas7.
O ponto de partida da deontologia profissional desloca-se de “Que princípios se aplicam neste caso? Qual deles é o mais importante?” para “Que problemas me coloca esta pessoa? De qual(is) deles sou eu mais responsável?”. Neste quadro, a beneficência não pode prescindir da benevolência.
“Ética da justiça” versus “ética do cuidado”
As expressões “ética da justiça” e “ética do cuidado”, ainda que venham sendo aplicadas no quadro da deontologia profissional, foram criadas para designar modelos de desenvolvimento moral (no quadro da psicologia e da educação moral) e usam, por conseguinte, a palavra ética de modo impróprio, pois não buscam a fundamentação filosófica de um modo de agir, mas a sua descrição, acompanhada de justificações espontâneas empiricamente recolhidas.
A primeira tem origem na investigação de Kohlberg com crianças e adolescentes, mediante a apresentação para resolução e posterior discussão de dilemas morais. A partir das suas respostas, Kohlberg estabelece uma teoria do desenvolvimento moral em seis estádios, cada um dos quais define uma forma de tomar decisões e de reflectir sobre temas morais (o que está bem e o que está mal). Os referidos estádios agrupam-se dois a dois e seguem a seguinte ordem: pré-convencional, convencional e pós-convencional.
O termo “convencional”, que caracteriza o ponto médio da escala e por referência ao qual se definem os outros dois, retrata a aceitação teórica e prática das regras, expectativas e hábitos estabelecidos da sociedade ou da autoridade, precisamente pelo facto de como tal serem instituídos. Neste nível, o indivíduo interiorizou as regras e aceita-as como o “socialmente vigente”. No estádio pré-convencional, as regras são inpostas de fora e assumidas, ao passo que no estádio pós-convencional, o indivíduo torna-se capaz de diferenciar-se das regras e de aceitá-las, já não pela sua força social, mas pela sua adequação a princípios morais gerais (Kohlberg, 1976).
O correlato desta teoria para a educação moral implica que o “socialmente vigente” possa ser considerado justo, de onde a proposta de uma escola como “comunidade justa”, na qual se estabelecem relações de reciprocidade e se possibilita a reflexão sobre as regras (mediante a discussão livre de dilemas morais), bem como o desenvolvimento da capacidade do ser humano aceder à compreensão de princípios morais universais (justiça, reciprocidade) e de deduzir deles comportamentos concretos.
Note-se, desde já, que a definição do que seja “justo” não pode ser feita no quadro da teoria do desenvolvimento moral de Kohlberg, mas exige uma reflexão de natureza filosófica. Com efeito, de “o justo é o socialmente aceite” (próprio do estádio convencional) para “o justo é socialmente aceite” (próprio da comunidade justa) há o passo não referido de “o socialmente aceite deve ser justo”, o qual pressupõe, a um outro nível, a definição de justo e a sua fundamentação, a par da possível diferenciação entre habitual e universal.
O último estádio do desenvolvimento moral de Kohlberg identifica-se com a concretização do imperativo categórico de Kant (“procede de tal modo que do teu agir possa retirar-se uma regra universal”8), e – na proposta da “comunidade justa” – os educandos teriam as condições para a ele acederem porque, numa tal comunidade, todos agiriam de acordo com esta norma. Porém, o nível em que se move Kohlberg é o da prática, não o dos fundamentos (da justificação) para esta mesma prática. E, precisamente quando nos propomos a educação moral de crianças e jovens ou a formação deontológica de profissionais, não podemos eximir-nos a perguntar na primeira pessoa: Por que razão devo proceder deste modo? Qual o fundamento para agir em função do socialmente estabelecido e não em função do meu prazer? Como sei se o socialmente estabelecido é efectivamente justo ou não é mais do que um costume que se manteve por inércia?
Refira-se que Kohlberg construiu a sua teoria a partir das respostas dadas aos dilemas por sujeitos na sua totalidade masculinos. Adiante concluiria que a perspectiva moral das mulheres não ultrapassa o nível 3, no qual as decisões morais e a sua justificação não estão baseadas no sistema social de regras e princípios, mas sim em redes de relações entre dois ou mais indivíduos.
Esta conclusão despertaria em Carol Gilligan a pergunta acerca da universalidade de aplicação da teoria de Kohlberg. Os seus estudos permitiram constatar a eventual reversibilidade do desenvolvimento moral tal como aquele o definira, uma vez que comprovam a eventualidade de indivíduos em estados superiores, ao atingirem a idade adulta, regredirem para um relativismo característico de idades anteriores e aparentemente ultrapassado. Em alternativa à explicação de Kohlberg de que nem todas as experiências sociais são igualmente relevantes para o desenvolvimento moral, Gilligan propunha a possibilidade de existirem outras formas de reflexão moral que aquele modelo não contemplava.
Partindo de trabalhos anteriores sobre socialização precoce e identificação de género, Gilligan conclui que a diferença entre as formas definidas como masculina e feminina de avaliar moralmente não resultam, nem de uma inferioridade das mulheres, nem de uma característica biológica. A diferença resulta – conclui Gilligan na esteira de Chodorow – do facto habitual de as mulheres serem as principais cuidadoras da infância, originando nas meninas uma identificação com as mães, sujeito do mesmo sexo que concretiza a dimensão afectiva e de cuidado, ao passo que a identifcação sexual dos rapazes os conduziria à negação daquelas dimensões.
Daqui Gilligan partiu para o estudo de uma “especificidade moral das mulheres”, proporcionando elementos para o que veio a constituir-se como uma “ética feminista” cujos pontos-chave são o cuidado, o reconhecimento, aceitação e atenção ao outro, bem como a construção social e aprendizagem destas competências como moralmente tão relevantes quanto a justiça e a reciprocidade9.
Na sequência, tem-se desenvolvido, quer a contraposição justiça/cuidado, quer a sua complementaridade, sublinhando-se nesta última perspectiva que nem o cuidado é um traço de carácter definido biologicamente, nem a valorização da afectividade e da atenção ao outro por contraposição à justiça constitui uma inferioridade feminina, propondo-se, em termos de educação moral, o cuidado como valor humano universal.
Ora, é precisamente aqui que nos encontramos com uma debilidade idêntica â que considerámos no final do breve resumo da posição de Kohlberg: Qual o fundamento para considerar o cuidado como valor universal? E se em algum momento o cuidado e a justiça apontarem em direcções opostas, como escolher? E com que fundamento?
Estas perguntas (como as que acima formulámos) mostram que a educação moral e a deontologia necessitam uma fundamentação de natureza diversa.
Da prática à fundamentação: consequencialismo, deontologismo, ética das virtudes
Consideramos três grandes orientações quanto à fundamentação da ética (consequencialismo, deontologismo, ética das virtudes), as quais se distinguem pelo ponto de vista que adoptam na apreciação do que constitui a moralidade de um qualquer acto.
O “consequencialismo”10 baseia a avaliação da eventual bondade de uma determinada acção na apreciação das suas consequências, incluindo para o efeito a consideração dos seguintes aspectos: Que tipo de consequências podem ser consideradas boas? Quem é o primeiro beneficiário desta acção? Como são apreciadas as consequências e quem procede a esse juízo?
Em contrapartida, o “deontologismo” (derivado da perspectiva kantiana do dever) deduz a eventual bondade de um acto da sua natureza intrínseca (um acto mau é sempre mau, independentemente das vantagens que possa ter para algum dos envolvidos) e a “ética das virtudes” centra-se no carácter do sujeito moral.
Os diferentes tipos de consequencialismo podem distinguir-se a partir de quem é o beneficiário das acções em causa ou de qual a motivação do sujeito para agir: Não nos deteremos na apreciação particular de cada um deles, mas registamos que os princípios da Escola de Chicago, considerados no seu conjunto, aplicam ao campo da bioética o consequencialismo. A apreciação das alternativas de acção e a opção por uma delas faz-se a partir das suas consequências previsíveis: maximizar o bem (bem-estar) para o maior número possível, com o seu reverso de minimizar o mal, também para o maior número, combinam-se com o equilíbrio entre as consequências para o indivíduo (autonomia) e os grupos de maior ou menor dimensão (justiça). O postulado de um observador ideal, dispondo de todo o conhecimento possível, permite, para os consequencialistas, afastar os riscos de buscar o próprio interesse e fundamenta a responsabilidade. É também a partir do “observador ideal” que pode instituir-se a normatividade (e se justifica a distinção atrás apontada entre beneficência e benevolência). Inscreve-se aqui o “rule consequencialism”, o qual sublinha que um comportamento moralmente correcto implica a obrigatoriedade de seguir certas regras mínimas e, assim, parece próximo do deontologismo. Porém, convém salientar que, enquanto para este último a obrigatoriedade da norma moral resulta do seu carácter absoluto e universal, para aquele o seu valor é de ordem prática:
"…the best argument for rule-consequentialism is not that it derives from an overarching commitment to maximise the good. The best argument for rule-consequentialism is that it does a better job than its rivals of matching and tying together our moral convictions, as well as offering us help with our moral disagreements and uncertainties".
Raciocínio semelhante poderia ser feito relativamente à ética das virtudes: o comportamento que melhores consequências produz é o virtuoso, logo este é o mais útil para a comunidade e suscita, assim, o prazer do sujeito; logo, a virtude é o que deve buscar-se, de um ponto de vista consequencialista. Contudo, os autores que se inserem na designada ética das virtudes não aceitam este fundamento, distinguindo entre finalidade (inerente à natureza do acto) e consequência (o resultado efectivamente conseguido).
A „ética das virtudes‟ remete-nos para o vocábulo grego areté. Conota-se sobretudo com a ética aristotélica, de tipo teleológico, na qual o Bem era o fim para o qual as acções humanas se dirigiam. Encontrava-se estreitamente ligada à concepção de felicidade de toda uma comunidade, e até da natureza, dada a interdependência comunitária existente na sociedade grega, e, que vinculava a própria noção daquilo que, a partir da modernidade, começámos a considerar como felicidade individual e sentido da vida. Note-se que a distinção entre ética e moral surge com a cultura romana, o que supõe uma distinção entre o Bem (como finalidade) e o bem social (como consequência). Havia ainda na cultura ateniense o pressuposto, pelo menos desde Sócrates, que agir eticamente correspondia ao bom uso do logos.
Neste contexto, ethos referia-se ao caminho adequado para atingir o Bem, e a areté era o que mediava esse fim último e a acção concreta. A verdade e a justiça (dentro dos limites de legitimação de uma sociedade esclavagista, para enunciarmos apenas, aos olhos contemporâneos, uma questão embaraçosa da cultura ateniense) eram as virtudes mais valorizadas, sendo a primeira de ordem intelectual e a segunda de ordem prática. “A virtude é uma disposição para a decisão acerca das acções e emoções, consistindo no meio relativamente a nós, determinado pela razão e como determinaria o homem prudente”12. De notar que a disposição a que nos referimos é de tipo potencial, não sendo determinada de forma inata, nem de modo social. Agir virtuosamente equivale a agir com prudência (phronesis).
O grande modelo ético que ultrapassou a ética das virtudes aristotélica (e que se desenvolveu com a escolástica e a neo-esolástica) foi a ética do dever kantiana, que referimos anteriormente.
No século XX, porém, a ética das virtudes foi retomada por autores como Alasdair MacIntyre (After Virtue, 1985), Pellegrino e Thomasma (For the Patient’s Good: the Restoration of Beneficence in Health Care, 1988), entre outros.
Estes últimos tentaram construir modelos sustentados em éticas que desvinculassem a bioética do poder do consequencialismo (logo, do utilitarismo), da hipervalorização da autonomia individual face aos outros princípios. Graças a este movimento recente, passou a enumerar-se um conjunto de princípios bioéticos, no qual é central o da vulnerabilidade, como atrás expusemos. Pretenderam retomar a importância da beneficiência do paciente a partir das virtudes desenvolvidas pelos cuidadores nas práticas de cuidados de saúde; tal obtém-se, defendem, pelo treino das virtudes da ponderação, da prudência, da justiça, do exemplo. Defendem que as decisões éticas em contexto de saúde (e de doença) têm que ser tomadas não tendo apenas em conta a vontade individual do paciente, mas também o contexto comunitário onde ele vive, o qual detém um papel importante na construção de significados.
Bilbiografia
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- Brad Hooker, Ideal Code, Real World Oxford University Press, 2000
- Comins Mingol, Irene (2003), La ética del cuidado como educación para la paz. Tesis doctoral presentada a la Universitat Jaume I, http://www.tesisenxarxa.net/TESIS_UJI/AVAILABLE/TDX-0223106- 115339/comins.pdf [Consultado em 2010.03.01].
- Kant, Emmanuel (1984). Crítica da Razão Prática Lisboa. Edições 70.
- Kemp. Peter (2000), “Four Ethical Principles in Biolaw”, in Peter Kemp et al. (ed.) Bioethics and Biolaw, Vol. II, Four Ethical Principles, Copenhagen: Rhodos International Science and Art Publishers and Centre for Ethics and Law, pp. 13–22.
- Kohlberg, L. (1976), “Moral stages and Moralization”, in Lickona, T (ed) (1976), Moral Development and Behavior: Theory, Research and Social Issues, New York: Rinehart and Winston.
- MacIntyre, A. (1984). After Virtue: A Study in Moral Theory . Indiana. University of Notre Dame Press.
- Oliveira, C. C. (2008). A Medicina é uma Ciência? Uma Interrogação Filosófica. Pessoas e Sintomas, nº 3: 26-32.
- Oliveira, C. C. (2009). Humanidades na Formação Médica: Realidade ou Farsa? Reflexão e Ação, vol. 17, 2: 225-242.
- Pellegrino, E. e Thomasma, D. (1988). For the Patient's Good : the Restoration of Beneficence in Health Care. Nova Iorque. Oxford University Press.
- Reis, A. (2009). O Ensino da Ética e Deontologia nas Licenciaturas em Enfermagem. Dissertação de doutoramento em Filosofia, área de especialização Ética. UCP.
- Tobón, S., Pimienta, J., y García Fraile, J.A. (2010). Secuencias didácticas: aprendizaje y evaluación de competencias. México: Pearson
- Torralba i Roselló, F. (2002), Ética del Cuidar: Fundamentos, contextos y problemas, Institut Borja de Bioètica / Fundacion MAPFRE de Medicina.
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