Introdução
Um número crescente de estudos tem demonstrado a alta prevalência de experiências psicóticas, dissociativas ou incomuns na população geral, embora a maioria dos indivíduos que vivenciam tais experiências não sofra de transtornos psicóticos ou dissociativos. Pessoas com estas vivências parecem formar um grupo heterogêneo, no qual algumas são afetadas por transtornos psiquiátricos e outras não. De fato, alterações de consciência que podem ser interpretadas como psicóticas têm sido relatadas ao longo da história e interpretadas como tendo valor pessoal e social, sendo consideradas ainda fontes de inspiração nas artes, religião e outras áreas. Uma vez que a maior parte do "conhecimento recebido" sobre tais experiências baseia-se em amostras clínicas e geralmente hospitalizadas, pouco se sabe de suas implicações em populações não clínicas. Muitos clínicos ao redor do mundo ainda não estão cientes desses resultados recentes em populações não clínicas e não possuem diretrizes clínicas para auxiliá-los na compreensão de indivíduos que relatam experiências pseudo-psicóticas ou outros eventos incomuns sem relação com transtornos psicóticos ou outros quadros patológicos. Esta situação resulta em um alto risco de diagnósticos errôneos e iatrogenia, surgindo assim a necessidade de emplementar um dignóstico diferrencial.
Diagnóstico diferencial
Em medicina, diagnóstico diferencial é um método sistemático usado para identificar doenças. É feito, essencialmente, por processo de eliminação. Nem todo diagnóstico médico é diferencial.
O diagnóstico diferencial pode ser definido como uma hipótese formulada pelo médico - tendo como base a sintomatologia (sinais e sintomas) apresentada pelo paciente durante o exame clínico - segundo a qual ele restringe o seu diagnóstico a um grupo de possibilidades que, dadas as suas semelhanças com o quadro clínico em questão, não podem deixar de ser elencadas como provável. A partir do diagnóstico diferencial, o médico pode selecionar testes terapêuticos, ou ainda, exames complementares específicos a fim de se obter um diagnóstico final ou de certeza.
O termo diagnóstico diferencial apresenta mais de um significado dentro da medicina. Em primeiro lugar, ele pode se referir a um diagnóstico diferente do habitual ou usual, isto é, a determinação de uma doença diversa daquela que normalmente é encontrada mediante certo conjunto de sintomas. Por outro lado, o termo também pode dizer respeito aos diferentes métodos utilizados por um profissional de saúde no estabelecimento de um diagnóstico. Nestes casos, a obtenção de um diagnóstico diferencial designa a realização de exames clínicos e laboratoriais aprofundados que possibilitem a um médico confirmar qual condição está afetando seu paciente e, a partir daí, definir o tratamento mais adequado para ele.
Critério de diagnóstico diferencial referente a queixa psíquicas e doenças orgânicas
O diagnóstico diferencial dos transtornos depressivos deve ser realizado em relação a outras condições clínicas e psiquiátricas. Há várias doenças clínicas que podem se apresentar com sintomas psiquiátricos, sendo as mais comuns, o hipotireoidismo, a síndrome de Cushing, a síndrome de Addison, o diabetes melito, a AIDS, a anemia, os acidentes vasculares cerebrais e as epilepsias de lobo temporal e outras. Medicamentos como betabloqueadores e outros anti-hipertensivos, corticosteróides, anticoncepcionais orais e quimioterápicos também podem induzir efeitos colaterais que se confundem com sintomas depressivos.
Dentre os transtornos psiquiátricos, os transtornos de ansiedade, obsessivo-compulsivo, de personalidade e somatoformes podem se manifestar por meio de sintomas depressivos, tornando o diagnóstico diferencial difícil e muitas vezes exigindo a avaliação de um psiquiatra.
Ainda, cabe ressaltar que o principal diagnóstico diferencial da depressão unipolar é a depressão bipolar, ou seja, um episódio depressivo atual em um paciente que já tenha apresentado ou possa vir a apresentar episódios de mania ou hipomania. De fato, estudos de seguimento mostraram que cerca de um terço dos pacientes bipolares em episódio depressivo foram erroneamente diagnosticados como deprimidos unipolares e que pacientes bipolares procuram consulta médica cinco vezes mais quando estão deprimidos do que quando estão em mania ou hipomania. Um diagnóstico incorreto pode fazer com a que a depressão se torne crônica, havendo piora dos sintomas e aumentando o risco de hospitalização e suicídio. Para realizar o diagnóstico diferencial, o clínico deve procurar indícios de bipolaridade. Além de, obviamente, questionar quanto a episódios prévios de mania ou hipomania, existem outros indícios que podem sugerir uma depressão bipolar, sendo os mais importantes a presença de antecedentes familiares de Transtornos Afetivos Bipolares e de “virada hipomaníaca” (ou seja, a apresentação de sintomas de mania ou hipomania após o uso prévio de antidepressivo).
Transtornos Somatoformes
É um grupo de doenças que tem sinais e sintomas corporais como o principal componente. As queixas dos pacientes com transtornos somatoformes não são provocadas intencionalmente e causam grande sofrimento. Embora o exame físico e os exames complementares não forneçam dados significativos para justificar as queixas, os portadores desses transtornos estão convencidos de que seu sofrimento vem de algum distúrbio corporal não-detectado e nãotratado.
Conforme a DSM-IV-TR, há cinco tipos de transtornos somatoformes específicos: Transtorno de Somatização, Transtorno Conversivo, Hipocondria, Transtorno Dismórfico Corporal e Transtorno Doloroso. Abordaremos brevemente as principais características de cada transtorno, com ênfase nos aspectos mais importantes para o diagnóstico diferencial.
Transtornos de Ansiedade
Grupo muito comum de doenças psiquiátricas, com prevalência na população geral de uma para cada quatro pessoas, 4 e que se desenvolvem, em geral, antes dos 35 anos de idade. Esses transtornos podem ser acompanhados de diversos sintomas somáticos, como palpitações, sudorese, náuseas, cefaleia, dor abdominal, diarreia, taquicardia e dilatação das pupilas, mas também têm outro componente importante, que é a percepção do estar nervoso ou assustado. Esse dado pode auxiliar no diagnóstico diferencial, mas com frequência transtornos de ansiedade coexistem com outros transtornos psiquiátricos.
Ataques de pânico são manifestações presentes em diversos transtornos de ansiedade, não apenas do transtorno de pânico. Manifestam-se como crises agudas, sob a forma de sintomas somáticos, como palpitações, taquicardia, dor torácica, sudorese, tremores, dispneia, náusea, tontura e parestesia, associados ao medo de morrer ou de enlouquecer. O pico dos sintomas ocorre dentro de 10 minutos. Nos ataques do transtorno de pânico, não há um fator desencadeante e os sintomas se desenvolvem inesperadamente.
Transtornos Depressivos
Somatização ocorre com frequência em pacientes com humor depressivo, como Transtorno Depressivo Maior, Transtorno do Humor Bipolar e Distimia, e esses diagnósticos devem ser considerados na presença de queixas recorrentes, especialmente em idosos, nos quais o quadro depressivo manifesta-se mais frequentemente através de sintomas somáticos. Tristeza, choro fácil e perda de interesse ou de prazer são aspectos fundamentais para o diagnóstico. Muitos pacientes têm perda de apetite e de peso, quase todos (97%) referem diminuição da energia, 80% referem dificuldades com o sono e ansiedade é um sintoma presente em 90% dos pacientes. Podem ocorrer anormalidades no ciclo menstrual, diminuição da libido e do desempenho sexual. Cerca de 50% relatam uma variação diurna dos sintomas, com piora pela manhã (Kaplan, 2007).
Transtorno Factício
Distúrbio em que os pacientes produzem intencionalmente sinais de doenças médicas ou de transtornos mentais. Apesar do comportamento deliberado, a motivação, que é de assumir o papel de enfermo, pode ser inconsciente. O transtorno factício se situa num continuum entre os transtornos somatoformes e a simulação. Não há incentivos externos, como benefícios legais, financeiros ou de melhora do bem-estar físico, o que diferencia os transtornos factícios da simulação. Parecem ocorrer mais em funcionários de hospitais e profissionais da área da saúde e, segundo o DSM-IV-TR, esses transtornos são diagnosticados em 1% dos pacientes atendidos em consultas psiquiátricas em hospitais gerais.
A Síndrome de Munchausen é a forma mais extrema dos transtornos factícios e ocorre em um subgrupo de pacientes que provocam sintomas, vão a mais de um hospital e se submetem a procedimentos repetidos, para tratar manifestações que eles próprios produziram.
Para o diagnóstico, é fundamental uma anamnese cuidadosa, que provavelmente mostrará lacunas na história da doença e terá dados contraditórios. É importante confirmar as informações a respeito de doenças prévias e tratamentos realizados. Consultar amigos e familiares do paciente pode auxiliar a revelar a natureza falsa da doença.
Simulação de Doença
Dentre todos os diagnósticos diferenciais abordados neste capítulo, a simulação de doença é o único caso em que há intencionalidade de provocar os sinais e sintomas e esta é deliberada, com um objetivo bastante claro. A motivação dos indivíduos não é assumir o papel de enfermo, mas sim uma motivação externa, para obter algum ganho secundário, como evitar trabalhar, receber alimentação gratuita ou até evitar alguma questão judicial. Devemos suspeitar de simulação de doença quando houver uma combinação de quaisquer dos seguintes aspectos: contexto médico-legal, discrepância importante entre as queixas do paciente e os sinais objetivos, pouca colaboração do paciente com o diagnóstico ou o tratamento e traços antissociais de personalidade.
Abordagem do Paciente
A equipe médica que atende em serviços de emergência ou de atendimento primário deve conhecer as causas de somatização e compreender que as queixas podem ser expressões emocionais, bem como podem representar doenças físicas reais. Por isso, é fundamental educar a equipe médica sobre os distúrbios citados acima, a fim de evitar sentimentos de raiva ou frustração e evitar desprezar as queixas do paciente. O médico deve realizar exame físico direcionado para as queixas e avaliar criteriosamente a necessidade de exames complementares, evitando procedimentos diagnósticos desnecessários, mas também evitando que alguma doença deixe de ser ~ diagnosticada. No caso dos transtornos somatoformes, de ansiedade e nos casos de humor depressivo, os sintomas não são produzidos intencionalmente, o que pode tornar mais fácil para o médico ser empático. Nos casos dos transtornos factícios, há intencionalidade na criação dos sinais e sintomas, mas esta não é deliberada. O manejo consiste em tratar as condições auto-induzidas, se necessário; proteger o paciente de induzir novos sintomas; e evitar procedimentos desnecessários. 6 O ideal seria vincular o paciente com queixas recorrentes a um único médico como cuidador principal e a um único hospital como referência. A avaliação de um psiquiatra é recomendada e, se identificado outro distúrbio psiquiátrico subjacente, este deve ser tratado.
Segundo Kaplan (2007) para os casos de simulação deliberada, há controvérsias quanto ao manejo, (Lipsitt, 2008) no entanto, a equipe médica deve prestar atendimento ao indivíduo, evitando que os sintomas provocados acarretem mais danos à integridade do paciente e evitando riscos a outros pacientes e aos profissionais de saúde envolvidos no caso.
Conclusão
Existe uma série de fatores necessários prévios à emissão de um diagnóstico diferencial. Em primeiro lugar, o processo não é unilateral, então requer sensibilidade e responsabilidade de ambas as partes: profissional e paciente.
O médico deve ter grande técnica clínica, a qual é formada pelo conjunto de experiência médica e capacidade cognitiva.
Para que as hipóteses sejam válidas, estas devem ter consistência lógica e fundamentação científica, além de haver a possibilidade de serem diferenciadas experimentalmente. No processo de geração e refutação de hipóteses, persiste a que, sob avaliação crítica, se considera a mais possível. Esta ação é a característica fundamental do diagnóstico diferencial e acontece durante todo o ato médico.
As síndromes demenciais são caracterizadas pela presença de deficit progressivo na função cognitiva, com maior ênfase na perda de memória, e interferência nas atividades sociais e ocupacionais. O diagnóstico diferencial deve, primeiramente, identificar os quadros potencialmente reversíveis, de etiologias diversas, tais como alterações metabólicas, intoxicações, infecções, deficiências nutricionais etc. Nas demências degenerativas primárias e nas formas seqüelares, o diagnóstico etiológico carrega implicações terapêuticas e prognósticas.
Para concluir, é importante ressaltar que indivíduos com queixas recorrentes muitas vezes estão comunicando um sofrimento intrapsíquico através dos seus sintomas. O paciente não deve ser confrontado ou julgado, mas deve ser atendido de forma empática, pois é um paciente legítimo, mesmo que não haja doença física causando os sintomas.
Bibliografia
1. Médicos de Portugal. «Diagnóstico Diferencial». Consultado em 23 de agosto de 2009
2. Dr. Ricardo Massucatto. «Diagnóstico Diferencial para Médicos». Consultado em 21 de agosto de 2009
3. BECK, E. R. et al. Diagnóstico diferencial. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1981, cap.29, p. 275-287
4. DAITZ, B. et al. Leg pain. In: DAITZ, B. et al. Medicine: a primary care approach. 2ª ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996. cap. 93, p.353-356.
5. 35. Negro Jr PJ. A natureza da dissociação: um estudo sobre experiências dissociativas associadas a práticas religiosas [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 1999.
6. Kaplan HI, Sadock B. Compêndio de psiquiatria. 9ª.ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 2007.
7. Lipsitt DR. Factitious disorder and Munchausen syndrome. In www.uptodate.com. Online 20.8; 2012 mar [updated 2012 ago 15].[11 p.][acesso 2012 maio 02].
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